- Fiziksel ve Nörolojik Muayene
- İşeme Günlüğü
- Üroflowmetri
- Transabdominal Ultrason
- Pelvik Taban Kas Fonksiyonu
- Gece İşeme Günlüğü
- Bağırsak Günlüğü
- Fizyoterapide Diğer Değerlendirmeler
- Ürodinamik Değerlendirme
Fiziksel ve Nörolojik Muayene
Mesane ve bağırsak disfonksiyonu olan tüm çocuklarda tam fizik muayene yapılır. Abdominal muayene ile gaz ve dışkı nedeniyle oluşan kolon distansiyonu ve buna bağlı hassasiyet değerlendirilir. Perineal muayene; anüs konumu ve şekli, gluteal yarık deviasyonu, dermatit, fissür, hemoroid ve skar varlığı hakkında bilgi verir. Lumbosakral bölgedeki anormallikler değerlendirilir. Anorektal muayene yapılır. Pelvik taban kas kontraksiyonu ve gevşeme yeteneği kontrol edilir. Kız çocuklarında vajinal giriş; idrar birikmesi ve tahriş açısından incelenir. Perineal duyu, refleks ve motor değerlendirme, rektal tonus değerlendirmesi ile sakral segmentlerin nörolojik değerlendirmesi yapılır.
İşeme Günlüğü
İşeme günlüğü hekim ve/veya fizyoterapist tarafından detaylı bir şekilde anlatıldıktan sonra doldurulmalıdır. Bu günlükler işeme bozukluklarının değerlendirilmesinde oldukça önemlidir. Günlük aracılığıyla alınan sıvı miktarı, işeme sıklığı, işeme hacmi, işeme süresi, kaçırma sıklığı ve miktarı hakkında bilgi elde edilebilmektedir. 3 veya 7 günlük işeme günlüğü kullanılabilir. Bu bilgilerin kaydı için aileye form verilebilir veya mobil cihaz uygulamaları kullanılabilir.
Üroflowmetri
Üroflowmetri testi işeme bozuklukluğu olan çocuklar için en önemli testlerdendir. Hem depolama hem de işeme semptomlarının anlaşılmasına yardımcı objektif veri verir. Üroflowmetri değerlendirmesi için çocuğun tuvalet eğitimi almış olması gerekmektedir. Mahremiyeti sağlanmış, çocuğa özel bir tuvalette çocuk idrara çıkma konusunda “normal” bir arzu hissettiğinde işemesi istenir. Uygulanması basit, invaziv olmayan ve hızlıca uygulanabilen bu test; işenen hacim, işeme süresi, maksimum işeme hızı, işeme eğrisi ve akış hızı gibi önemli veriler sağlamaktadır. Sağlıklı bir çocuğun idrar akış eğrisi; cinsiyet, yaş ve işeme hacmine bakılmaksızın çan eğrisi şeklindedir.
Stakkato eğrisi, düzensizdir ve işeme boyunca dalgalanmaktadır ancak akış süreklidir ve işeme sırasında işeme hızı hiçbir zaman sıfır noktasına inmemektedir. Stakkato işeme paterni, disfonksiyonel işeme veya mesane/mesane boynu disfonksiyonunu düşündürebilir. Kule eğrisi, aşırı aktif mesaneyi düşündüren kısa süreli, ani ve yüksek genlikli bir eğri iken; plato eğrisi obstrüksiyonunu düşündüren düz, uzun süreli ve düşük genlikli bir eğridir. İntermittant (kesikli) eğri ise stakkato eğrisine benzer ama farklı olarak tepeler arasında tamamen durmaların olduğu, yani işeme hızının sıfır noktasına iniş gösterdiği bölümler vardır. Bu eğri, fonksiyonu bozulmuş/yetersiz mesane için tipik bir eğridir.
Transabdominal Ultrason
Transabdominal ultrason ile işeme sonrası rezidüel idrar hacim ve mesane kalınlığı ölçülür. İşemeden sonraki 1-5 dakika içinde ölçülmelidir. Rezidüel idrar hacmi için, 4-6 yaş arası çocuklarda 30 ml altı normal kabul edilirken 7-12 yaş arası çocuklarda 20 ml altı normal kabul edilmektedir. Boş bir mesanenin duvar kalınlığı ise 3 mm’den az olmalıdır.
Ayrıca, transabdominal ultrason ile mesane ve mesanenin arka komşuluğundaki rektum görüntülenir. Enine rektal çap ölçülerek dışkı yükü anlaşılır, rektal çapın 30 mm’den fazla olmaması gerekir.
Pelvik Taban Kas Fonksiyonu
Pelvik taban kasları işeme ve dışkılama sırasında kullandığımız, bilinçli olarak kontrol edebildiğimiz iskelet kaslarıdır. Pelvik taban kas kasılmasının izole (tek başına, diğer kasları kullanmadan) olarak yapılabilmesi önemlidir ancak erişkinlerin büyük bir kısmı da bu konuda başarısızdır. Çoğunlukla pelvik taban kasları karın, kalça veya iç bacak kaslarının desteği ile kasılmaktadır. Çocuklardaki işeme bozukluklarının bir sebebi ise pelvik taban kaslarının gevşeyememesidir. Dolayısıyla işeme sırasında ihtiyaç duyulan yeterli gevşemeye ulaşamayan çocuklar mesanesini tam boşaltamamaktadır. Bu nedenle pelvik taban kaslarının fonksiyonun değerlendirilmesi tedavi sürecinin belirlenmesi adına önemlidir.
Uzman fizyoterapist tarafından yapılan değerlendirme çoğunlukla görsel olarak, el ile muayene edilerek veya biyofeedback cihazı kullanılarak gerçekleştirilir. Fizyoterapist çocuktan idrarını tutuyormuş̧ gibi pelvik tabanını kasması ister. Oxford Skalasına göre puanlama yapılır. Kas enduransını değerlendirmek için kaç saniye tutabildiğine de bakılır. Biyofeedback cihazında ise yüzeyel elektrotlar kullanılır, bilgisayar ekranında kontraksiyon ve gevşemenin referans değerler aralığında olup olmadığı çocuk ve ebeveyn tarafından görülebilir. Farklı vücut pozisyonlarında da ölçümler yapılabilir.
Gece İşeme Günlüğü
Gece işeme günlüğü gece alt ıslatma problemi (enürezis) olan çocuklarda kullanılır. Gece işeme günlüğünde, çocuğun haftada kaç gece yatağını ıslattığını, gece kaçırılan idrar hacminin ne kadar olduğunu, çocuğun idrar kaçırdığı saati, gece alınan sıvı türünü ve miktarını sorgulayan bölümler bulunmaktadır. Çocuğun uyku rutini ve sıvı tüketimi hakkında bilgi edinilir. Gece üretilen idrar miktarının belirlenmesi için çocuğun gece uyumadan önce işemesi istenir. Minimum 2 gün doldurulur. Kuru geceler için güneş, ıslak geceler için yağmurlu hava durumunun işaretlendiği eğlenceli gece işeme günlükleri de mevcuttur.
Bağırsak Günlüğü
Mesane ve bağırsak fonksiyonu arasındaki yakın ilişki nedeniyle her iki sistemin birlikte değerlendirilmesi gerekmektedir. Bağırsak fonksiyonunun kaydı için Bristol Dışkı Skalası ve 7 günlük bağırsak günlüğü tercih edilmektedir. Dışkılama sıklığı ve süresi, dışkı tipi ve yoğunluğu ile çamaşırda lekelenme ve dışkı kaçırma kaydedilir.
Fizyoterapide Diğer Değerlendirmeler
(solunum, postür, yaşam kalitesi gövde stabilizasyonu)
Pelvik taban kasları stabilite silindirinin bir parçasıdır. Dolayısıyla kor kasları olan diyafram kası, karın kasları ve bel kasları ile birlikte nöromusküler bir dengede çalışması gerekir. Karın içi basıncının doğru yönlendirilmesinde ve omurga stabilizasyonunun sağlanmasında ise tüm kasların ideal fonksiyona sahip olması beklenir. Bu nedenle işeme bozuklukluğu olan çocuklarda fizyoterapist tarafından ek olarak solunum fonksiyonu, postür ve gövde stabilizasyonu da değerlendirilir. Çocuk ve ebeveynin yaşam kalitesi ve semptom düzeyi için “İşeme Bozuklukları Semptom Skoru, Pediatrik Üriner İnkontinans Yaşam Kalitesi Skoru” gibi geçerli ve güvenilir ölçekler kullanılır.
İşeme Bozuklukları Semptom Skoru
Ürodinamik Değerlendirme
Nörolojik açıdan sağlam olan çocuklarda rutin olarak kullanılmayan bu invaziv yöntemler; ürodinami, işeme sistoüretrografi ve sistoskopidir. Bu araçlar nörojenik detrüsör-sfinkter disfonksiyonu, obstrüksiyon (posterior üretral valv), genitoüriner anomaliler (epispadias, opere mesane ekstrofisi), nörojenik olmayan detrüsör-sfinkter disfonksiyonu ve yüksek miktarda işeme sonrası rezidü idrar saptanması gibi durumlarda endike olan yöntemlerdir. İnvaziv ve maliyeti yüksek olan bu yöntemler; ayrıca tanı konulamayan, tedaviye cevap alınamayan, komplike olgularda ve üst üriner sistem etkilenimi varsa tercih edilmektedir.
